P.U.(A)176Ms25

JADUAL KELIMA
BORANG OPSYEN
BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA MENGIKUT SUBSEKSYEN 6A(1)
AKTA PENCEN 1980
(peraturan 35)

Saya ............................ No. Kad Pengenalan ............................ yang dilantik sebagai............................dalam perkhidmatan ............................ pada ............................ (tarikh) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju* memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA.

2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA, atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa pilihan atau menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan borang opsyen ini mengikut peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah dimasukkan ke dalam skim berpencen mengikut Akta Pencen 1980.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

JADUAL KELIMA BORANG OPSYEN BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA MENGIKUT SUBSEKSYEN 6A(1) AKTA PENCEN 1980 (peraturan 35) Saya ............................ No. Kad Pengenalan ............................ yang dilantik sebagai............................dalam perkhidmatan ............................ pada ............................ (tarikh) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju* memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA. 2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA, atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa pilihan atau menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan borang opsyen ini mengikut peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah dimasukkan ke dalam skim berpencen mengikut Akta Pencen 1980. Sekian, terima kasih. Yang benar,
................................... (Tandatangan Pegawai)
Tarikh:............................................
Disaksikan oleh : .....................................			Nama: :................................. No.Kad Pengenalan: ................
	(Tandatangan)
Tarikh.......................			Jawatan: .................................
*potong mana yang tidak berkenaan
JADUAL KELIMA PERAKUAN PEMBERIAN TARAF BERPENCEN (peraturan 36) Saya dengan ini mengesahkan bahawa ................................. No. Kad Pengenalan .................................telah disahkan dalam jawatannya yang sekarang dan telah genap tempoh selama tidak kurang daripada .......... tahun perkhidmatan yang boleh dimasuk kira dan saya dengan ini memperakukan pegawai ini untuk diberi taraf berpencen.
Tandatangan Ketua Jabatan : ........................................................................................................... Nama Ketua Jabatan : ................................................................................................................... Kementerian/Jabatan : ................................................................................................................... Tarikh: ........................................................... Dibuat 14 April 2005 [JPA(S)223/8/1;PN(PU2 )76/1/V]
Dengan Titah Perintah
		TAN SRI SAMSUDIN BIN OSMAN Setiausaha Jemaah Menteri