3. Kami mengesahkan bahawa pada pandangan kami, pegawai ini adalah:

Pengesahan.
    (a)
*dalam kesihatan yang baik
    (b)
*Mengidap   
  Sedang pulih		 dari ........................................................................................................................
          ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
          .............................................................................................................................................

4.

Kami berpendapat bahawa penyakit atau kecederaan pegawai ini:

Pendapat.

    

(a)
*Akan      
 Tidak akan		 menjadi kekal
     (b)
*Akan      
 Tidak akan

menyebabkannya tidak layak untuk menjalankan

tugasnya sebagai ........................................................................................................................

[sebutkan tugas biasanya.]

    

(c)
*Akan      
 Tidak akan		 menyebabkannya tidak layak untuk menjalankan
apa-apa tugas lain.

5.

(a)

*Kami mengesyorkan dia, dianggap sebagai tidak sihat buat selama-lamanya*/tidak sihat buat sementara*/sihat untuk bertugas semula*.

Syor.
(b)

*Dia dianggap sebagai sihat untuk perkhidmatan selanjutnya,tetapi atas sebab-sebab kesihatan dia patut diberi cuti seberapa awal yang boleh sebanyak .................................................................  minggu.

6.

[Sebutkan di sini apa-apa syor atau pandangan tambahan Lembaga Perubatan].

Syor/
Pandangan Tambahan Lembaga Perubatan.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
    (1) Tandatangan Pegawai Perubatan: .................................................................
          Nama penuh: ......................................................................................................
          Jawatan: ..............................................................................................................
                   Tarikh: ..................................................................................................................
    (2) Tandatangan Pegawai Perubatan: .................................................................
Nama penuh: .....................................................................................................
Jawatan: ...............................................................................................................
Tarikh: ...................................................................................................................

* Potong mana yang tiada berkenaan

mukasurat 13