LAMPIRAN C

LAPURAN LEMBAGA PERUBATAN

(P.A. "F" 20)

LAPURAN PERUBATAN TENTANG SEORANG PEGAWAI
DALAM PERKHIDMATAN KERAJAAN

Nama Pegawai:.........................................................................................................................................

Jabatan: .....................................................................................................................................................

Jabatan: .....................................................................................................................................................

Tarikh Lahir: ..............................................................................................................................................

Hospital: ..............................................................................................................................

Tarikh: ..................................................................................................................................

Kami, pegawai-pegawai perubatan yang berikut yang telah ditubuhkan sebagai sebuah Lembaga Perubatan atas permintaan Ketua Jabatan*/ Ketua Perkhidmatan* untuk memeriksa pegawai yang tersebut di atas melapurkan yang berikut:

Sebab
Pemeriksaan
Dilakukan.

1.

(a)

*la tiada mempunyai apa-apa cuti sakit lagi.

(b)

*Seorang pegawai perubatan telah memperakukan sedemikian.

(c)

*la telah mengambil cuti sakit sebanyak 45 hari atau lebih bagi tiap-tiap tahun selama 3 tahun yang berturut-turut.

(d)

*Kesihatan badan/* Kesiuman otaknya diragukan.

(e)

*Sambungan cuti sakit untuknya telah disyorkan atas sebab-sebab kecederaan yang dialami semasa bertugas.

(f)

*Disyorkan untuk mendapat cuti separuh gaji*/cuti tanpa gaji* kerana mengidap penyakit tibi/kusta/barah.

(g)

*Ia meminta untuk diperiksa oleh sebuah Lembaga Perubatan.

(h)

*Ia perlu diperiksa untuk mengesahkan samada ia memerlukan rawatan khas di luar negeri.

Tarikh
Pemeriksaan
dan Rawatan
Perubatan.

(a)

(b)

*Kami telah meletakkan pegawai di bawah        

hingga ..................................................................................................................................

(c)

Riwayat perubatan pegawai ini, seperti yang kami boleh dapati, adalah sebagai berikut [Jikalau panjang buat lampiran]

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................