LAMPIRAN D
(PEGAWAI-PEGAWAI KERAJAAN/KELUARGA)

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

(P.A. "F" 25)

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN Y/M HOSPITAL
BESAR/HOSPITAL DAERAH/KLINIK

.........................................................................

Tuan,

Pembawa surat ini Encik*/Cik*........................................................................... No. Kad  Pengenalan .................................................................................. ialah seorang pegawai Kerajaan di Pejabat ini. Gaji bulanannya adalah sebanyak $................................................................................................................................................

2. Pegawai*/Isteri*/Suami*/Anak* pegawai ini bernama † ..................................................................................................
No. Kad Pengenalan .....................................................................................memerlukan rawatan/ pemeriksaan. Harap ini dapat dipenuhi.
Tarikh........................................................

........................................................................
Tandatangan Ketua Jabatan       

Cop Resmi
Jabatan
(PENGAKUAN PEGAWAI BAGI DIRI/KELUARGA)
Saya mengaku bahawa † ..............................................................................................................................................................
adalah ahli keluarga saya seperti dalam P.A "F" 1 (iii).

2.    Dengan ini juga saya membenarkan Ketua Jabatan untuk memotong gaji saya bagi menjelaskan apa-apa bayaran hospital atau perubatan yang mungkin dikenakan kerana rawatan/pemeriksaan ini.

Tandatangan Pegawai: ............................................................................................................................

Nama Penuhnya: .....................................................................................................................................

Jabatan: .....................................................................................................................................................

Jawatan: .....................................................................................................................................................
Tarikh: ........................................................................................................................................................

* Potong yang tiada berkenaan.
† Isi nama jika berkenaan dengan ahli keluarga.

mukasurat 14