Tarikh Keluar Rumah

    Nombor Rumah.................................................................

Tempat...............................................................................

     Dengan ini diakui bahawa rumah beserta dengan semua alat dan perabut di dalamnya, seperti yang disebutkan dalam Buku Daftar Barang-barang, dan kawasan rumah telah diambilaleh daripada penghuninya seperti nama di bawah. Semuanya didapati dalam keadaan yang baik dan teratur kecuali* perkara-perkara yang disebutkan di bawah ini :

Perkara

Corak kehilangan
atau kerosakan

Untuk Kegunaan Pejabat
Nilai kehilangan atau
belanja membaiki atau
membaharuinya

                 Tandatangan Pegawai J.K.R..................................................................................................................................

                 Nama Penuhnya.......................................................................................................................................................

  Jawatan......................................................................................................................................................................

                 Tarikh.........................................................................................................................................................................

Kehilangan atau kerosakan diakui oleh saya.

                 Tandatangan Pegawai yang menyerah rumah...................................................................................................

                 Nama Penuhnya....................................................................................................................................................

                Jawatan..................................................................................................................................................................

                 Jabatan...................................................................................................................................................................

              Tarikh......................................................................................................................................................................