FORMAT 13
BAHAGIAN PERTAMA
MAKLUMAT BERKENAAN PIHAK MERAYU
| 1. | Nama : | |
| 2. | Tarikh lahir : | |
| 3. | (a) | Jawatan : |
| (b) | Bahagian : | |
| (c) | Tarikh lantikan pertama ke dalam perkhidmatan kerajaan : | |
| (d) | Tarikh disahkan dalam jawatan pertama dan dimasukkan ke dalam perjawatan berpencen : | |
| 4. | Jawatan sekarang serta Bahagian : | |
| 5. | Tarikh lantikan ke jawatan sekarang dan disahkan : | |
| 6. | Gaji sekarang : | |
| 7. | Jawatan-jawatan yang dipangku serta tempohnya : | |
BAHAGIAN KEDUA |
||
| 8. | Tarikh keputusan Lembaga diterbitkan / diberitahu : | |
| 9. | Tarikh surat rayuan : | |
| 10. | Tarikh surat rayuan diterima oleh Lembaga : | |
mukasurat 44