LAMPIRAN A

PERAKUAN BERSALIN DAN PERMOHONAN CUTI
BAGI PEGAWAI WANITA (P.P Bil. 2/98)


Kepada ...................................
(Ketua Jabatan)

1.

Adalah dimaklumkan bahawa saya telah bersalin pada ………………dan dengan ini mengambil Cuti Bersalin kali……………… pada…………… hingga……………..
2. Bersama - sama ini disertakan perakuan bersalin daripada pihak hospital.
3. Saya memohon untuk mengambil cuti seperti berikut-
(a)

Cuti Rehat selama ................................... hari mulai   ..........................................hingga......................................
(b)

Cuti Tanpa Gaji selama .............................hari mulai   .........................................hingga....................................
(c)

Cuti Menjaga Anak  ( tanpa gaji ) kali .......................................  selama .............................. hari mulai  ............................. hingga........................

Tarikh....................................... Tandatangan Pemohon.........................................................
Nama.......................................................................................
Jawatan ..................................................................................
(a)

Cuti Rehat selama ...................... hari mulai ......................................hingga ...................................................
diluluskan/tidak diluluskan*
(b) Cuti Tanpa Gaji selama .............. hari mulai ......................................hingga ....................................................................
diluluskan/tidak diluluskan *
(c) Cuti Menjaga Anak ( tanpa gaji ) kali .................................................selama ................................................. hari mulai
............................ hingga ..................... diluluskan / tidak diluluskan*
Tarikh ……………….....      …………………………….............................…...
     Tandatangan Pegawai Yang Meluluskan Cuti


*Potong mana yang tidak berkenaan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemohon telah diberitahu pada......................................

Cuti telah direkodkan pada..............................................

(Tindakan ini hendaklah diambil setelah cuti diluluskan)

………………………………

b.p. Pegawai Pentadbiran

mukasurat 1